労働者健康安全機構 熊本産業保健総合支援センター

 

 

 


  

 

  

 


 

 

 

 

様 式 ・ 手 順 等

 

 

 

 

 ・ 治療と職業生活の両立支援申込書

 

 ・ (様式1)勤務情報を主治医に提供する際の様式例[43KB]  【厚生労働省】

 

 ・ (様式2)治療の状況や就業継続の可否等について主治医の意見を求める際の様式例(診断書と兼用)[39KB] 【厚生労働省】

 

 ・ (様式3)職場復帰の可否等について主治医の意見を求める際の様式例[37KB] 【厚生労働省】

 

 ・ (様式4)両立支援に関する産業医の意見書

 

 ・ (様式5)治療と職業生活の両立支援の検討会記録

 

 ・ (様式6)両立支援プラン/職場復帰支援プランの作成例[39KB] 【厚生労働省】

 

 ・ (様式7) 面談記録

 

 

治療と職業生活の両立支援手順(参考)